昨年、2017年の4月に日本呼吸器学会から、
肺炎の治療に関するガイドラインが発表されました。
「成人肺炎診療ガイドライン2017」
高齢者の誤嚥性肺炎に関して、
「治療をしない選択」もあることが提示されたのです。
肺炎を治療しないと、高確率で死に至ります。
つまり「治療をしない選択」は死を意味します。
なぜ、そのようなガイドラインが示されたのか？
今回は、このことについて触れたいと思います。
高齢者の誤嚥性肺炎はどうしておこるのか？
高齢になると、飲み込む力が衰えてしまい、
食べ物を飲み込む際にむせてしまう事が多くなります。
普通なら、飲み込んだ食べものは食道を通って胃に送られるのですが、
喉の筋肉が衰えると、
うまく食道へ送る事が出来なくなり、
食べ物が肺の方へ入ってしまうのです。
これを誤嚥（ごえん）といいます。
誤嚥すると、
食べ物や唾液と一緒に、バイ菌も肺に入ってしまい、誤嚥性肺炎を起こす原因となってしまいます。
最後は、食べ物どころか、自分の唾液さえも誤嚥するようになります。
つまり、完全に誤嚥性肺炎を防ぐ手立ては、ほとんどありません。
誤嚥性肺炎がなぜ困るのか？
誤嚥性肺炎がなぜ困るのか？
それは、免疫力が衰える高齢者にとって、命を落とす原因となってしまうからです。
厚労省の統計によると、
肺炎は、
70代の高齢者の死亡原因で、4位！！
（1位：癌 2位：心疾患、3位：脳血管疾患）
80代の肺炎は、死因の3位
90代の肺炎は、死因の2位となっています。
（ちなみみ、90代の死因1位は心疾患です）
年齢が上がるごとに、
肺炎が原因で亡くなる確率が高くなるのです。
そして、
高齢者が肺炎になる原因のトップが誤嚥性肺炎、と言われています。
高齢になり、
ましてや、寝たきりに近くなってくると、
どうしても避けられない問題なのです。
誤嚥性肺炎を頻繁に繰り返した父の場合
2年前に他界した私の父も、最後は、食べ物が飲み込めず、
誤嚥性肺炎を繰り返しておりました。
父は、食べる事が大好きな人で、最後まで食に対しては貪欲でした。
本人は食べたがるのだけれど、どうしてもむせこんでしまいます。
父の場合は、もともと、肺気腫を持病として持っており、
片方の肺はほとんど機能してない状態でした。
それなのに、残ったもう片方の肺も、誤嚥性肺炎を繰り返してしまうのです。
そのため、誤嚥性肺炎を起こすたびに、命の危機。
緊急入院して、抗生剤治療、退院・・・。
しばらくすると、誤嚥性肺炎で再び入院。
その繰り返しでした。
家族である私は、当時、東京在住で、両親は長崎県におりました。
東京ー長崎間で、遠距離介護をしていた私は、
父が入院する度に、飛行機で急遽帰省する事になります。
多い時で、1年に3回ほど緊急帰省したことがあります。
そんな入退院を繰り返しながら、父のQOLは次第に落ちていき、
最後は、食べ物どころか、
自分の唾液さえ上手く飲み込めなくなっていきました。
誤嚥性肺炎の治療における医師の対応と、高齢者施設の対応、親を見守る家族の気持ち
こうも誤嚥性肺炎を繰り返すと、治療する医師たちも、さすがに、モチベーションが下がります。
「また、繰り返しますよ！！」
「もう、高齢ですからねー！」
「治療しても治らない事は理解してくださいねーっ！！」
と、うんざりムード満載で、なぜか、半ギレで言われたりするのです。
明らかに、『治療してもムダなんだよ！』という態度です。
家族としては、
『そんな事言われなくても、わかってマスヨ・・・』
『だからといって、どーすればイイノヨ・・・・。』
と思ってしまいます。
一方、退院後にお世話になる高齢者施設の対応はどうかというと、
それはもう、恐縮してしまうくらいに、誤嚥させないように、「丁寧に」「慎重に」
食事介助をしてくださっていました。
飲み込みやすいように、小さく刻み、トロミをつけ、お茶に至るまでトロミをつけて、
スプーンで食べさせてくださいました。
ほんとうに頭がさがります。
そうまでして、大切に介護していただいても、
父は、誤嚥してしまうのです。
我が家は、”胃瘻は絶対に作らない”と決めていましたので、
誤嚥を覚悟で、ギリギリまで頑張るしかありません。
（胃瘻の事については、また別の機会で触れたいと思います。）
『誤嚥しても、それは、もう、仕方ないです。
介護士さんのせいではないのです！
家族としても、十分承知しているし、覚悟はしています。』
と、いうように
施設側に話し、共通の認識を持った上で、お世話をお願いしておりました。
そして、肺炎を繰り返す毎に、
父の体力もQOLだんだんと落ちていきました。
最終的に父の死因は、”老衰”という事でしたけれど、
おそらく、誤嚥性の肺炎が原因であったのだろうと思います。
最終的な原因なんて、肺炎でも老衰でもどちらでもよいのです。
父は十分に介護して頂き、十分に命を使い切ったのだと、娘としては、心から感謝しています。
高齢者の誤嚥性肺炎を「治療をしない選択」もあることが提示された「成人肺炎診療ガイドライン2017」について
さて、ちょっと話が長くなってしまいましたが、本題です。
2017年の4月に日本呼吸器学会から、肺炎の治療に関するガイドラインが発表されました。
（成人肺炎診療ガイドライン2017）
このガイドラインでは、高齢者の誤嚥性肺炎に関して、「治療をしない選択」もあることが提示されています。
これは、なんでもかんでも抗生剤漬けの日本においては、かなり衝撃的です。
お医者さんのブログでわかりやすく書いてくださってたので、引用させていただきました。
・・・・老衰の過程のある人に起こった肺炎は、
死亡の契機となったり、病状が改善したとしても病前の状態に復帰できず、
むしろ耐え難い苦痛や不快感が持続する、あるいは繰り返す可能性がある。
そこで、終末期の患者の肺炎の診療に際しては、まず、個人の意志の尊重を最優先とする。人工呼吸器による管理や広域抗菌薬を用いた強力な肺炎の治療ではなく、
緩和医療を優先して行う選択肢もあることを提示し、本人の意志を確認する。
また、本人の意思確認ができない場合は、
本人の意志をよく知る家族が本人に代わって判断することを尊重する。
ただし、診療プロセスは、多職種によって構成された医療チームとして決定する。」以上が該当部分の内容です。
出典：医知場 http://ichiba-md.com/2017/05/23/3286/
病状が回復した（肺炎そのものは治った）としても、病前の状態には復帰できないという点では、
父を看ていてとても実感できます。
また、ガイドラインには、本人の意思確認ができない場合は、
本人の意志をよく知る家族が本人に代わって判断することを尊重する、とあります。
「家族の判断」
家族に課せられた判断の重さは、ほんとうに重いものだろうと思います。
日本呼吸器学会が、このガイドラインを出したことは、私にとっては、とても衝撃的でした。
「高齢者の誤嚥性肺炎は治療しない選択」について家族として考えること。
本ガイドラインに対する家族の思いは複雑です。
高齢の父の治療に、多額の医療費がかかっている（多額の税金が使われている）現実。
せっかく誤嚥性肺炎を治療しても、
再び食事を食べるようになると、誤嚥してしまう、出口のない繰り返し。
どんなに喉のリハビリをしたところで、
どんなに慎重に食べさせたところで、
”誤嚥しなくなる見込みなんて、ほぼゼロ”という虚しい無限ループ。
だからといって、
食べたい意欲がちゃんとあって、
ご飯の時間が待ちきれないほど食べる意欲がある、
「必死で生きようとうする父」を前にして、
「肺炎治療をしません。」と、どの時点で決断できたのでしょうか？
しかも、遠距離介護をしていると、ずっとそばにいる事も出来ないし、
判断のタイミングにも困ってしまう事が多いのではないでしょうか？
ここ数年で、急速に、「胃瘻をつくらない」が、スタンダードな選択になりつつありますが、
これからは、
「誤嚥性肺炎の治療はしない」
という選択肢もスタンダードになってゆくのでしょうか？
家族にとっては、非常に難してくて、非常に苦しい決断ですね。
いざ、その決断をしなくてはいけないその時に、
高齢者の肺炎は老衰の結果として起きるものであり、
それは避けることができない「人間としての最期の姿である」と、思えるかどうかは、
あらかじめ、
情報と知識を持っているかどうか、
そして、
十分に考える機会があったかどうかが、大きく作用するのではないかと、私は思います。
あの時、父を前に、「もう治療はしません」と決断できたのかどうか、
私は今でも、自信がありません。
今回は、そんな思いから、
このブログを書いています。
遠距離介護をしていて、
いつか、そんな場面に直面した時に慌てないために、
皆さまのご参考になれば幸いです。
厚労省 年齢別死因
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/suii09/deth8.html
遠距離介護でも大丈夫！
なんとかなりますよo(*ﾟ▽ﾟ*)o
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遠距離介護のケアミーツ＠横浜
http://care-meets.com
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